Numer klienta *
Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania
Adres email
Data odczytu *

Lp Numer wodomierza głównego Odczyt bieżący
1. *
2.

Lp Numer wodomierza - podlicznik Odczyt bieżący
1.
2.
3.
Uwagi
250
Pozostało znaków 

* Pola wymagane


Przepisz kod z obrazka.